Tenenkrommend was het wel, de manier waarop de minister van Defensie op 3 oktober door quasi-verontwaardigde parlementariërs in de Tweede Kamer onder vuur werd genomen bij de behandeling van het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) over het mortierongeval in Mali. Politiek theater van de bovenste plank. Met bergen boter op het hoofd verweet een rij woordvoerders opeens deze ene minister en de huidige zittende Defensietop de gebrekkige staat van mens en materieel bij de krijgsmacht, en het feit dat dit collega's uiteindelijk het leven heeft gekost.

Hoewel het terecht en volgens de regels van het spel zuiver was dat minister Hennis politiek verantwoordelijk werd gehouden en aftrad, was de wijze waarop zij werd geïsoleerd en geofferd dat niet. De politieke ‘executie’ kwam immers uit de hoek van vertegenwoordigers van politieke partijen die de afgelopen 25 jaar zonder uitzondering - en zonder scrupules - het bezuinigingsmes in Defensie hebben gezet, dan wel dezelfde of nog forsere miljardenkortingen in hun verkiezingsprogramma’s hadden ingeboekt.

Het OvV-rapport over het ongeluk in Mali was vlijmscherp met passages als ‘Het onderzoek toont aan dat bij de missie in Mali risico’s onvoldoende werden verkend of werden weggeredeneerd. Gedurende de jaren die aan het ongeval vooraf gingen, is de defensieorganisatie er niet in geslaagd de veiligheid van de betreffende munitie te waarborgen. Signalen van ongeruste medewerkers zijn niet benut. Eerder is een papieren werkelijkheid gecreëerd waarin de zaken op orde leken.’ Meer in het algemeen zag de Onderzoeksraad een verband met de jarenlange hoge druk op Defensie en een daaruit voortvloeiende onkritische cultuur bij de krijgsmacht, en constateerde ‘een weinig responsieve omgang met signalen en meldingen van gebreken.’ Het lerend vermogen van Defensie was ver te zoeken, aldus het rapport. En: ‘Door de kenmerkende ‘can do-mentaliteit’ zijn militairen bereid met gevaar voor eigen leven risico’s aan te gaan, ook wanneer de omstandigheden verre van optimaal zijn. Waar die operationele gerichtheid in het veld een belangrijke toegevoegde waarde vormt, bergt deze houding bij de besluitvorming op hoger niveau het risico in zich dat missies worden aanvaard waarbij op voorhand de risico's niet voldoende kunnen worden beheerst.’

Het moeten vooral deze laatste woorden zijn geweest die Commandant der Strijdkrachten Middendorp hebben doen besluiten op te stappen. In zijn dagorder maakt hij duidelijk dat er met het accepteren van dit rapport twijfel bestaat over zijn militair advies en integriteit.[1] Niet eerder in de recente geschiedenis hebben wij kennis kunnen nemen van zo’n bijzondere dagorder in een zo persoonlijke stijl. Middendorp geeft ons na de uitzendingen van Coen Verbraak nogmaals, maar nu wel heel specifiek, een kijkje in zijn ziel. Het oordeel van de OvV dat ‘een bepaalde opzet of nalatigheid suggereert en heeft geleid tot twijfel aan de kwaliteit en de integriteit van het door mij gegeven militair advies’ is hard bij hem binnen gekomen. Zo blijkt ook als hij verder gaat in de memorabele dagorder: ‘Iets wat mij diep raakt omdat het onnodig op het spel zetten van de levens van mijn militairen wel het laatste is wat ik zou doen.’ Waar zagen wij eerder dat een commandant zich in een dagorder bedient van spreektaal als ‘ik weet dus donders goed wat er op het spel staat en wat de prijs van ons werk kan zijn.’

Het gebaar van een commandant die op deze manier afscheid neemt van zijn mannen en vrouwen kunnen wij niet afdoen als symboolpolitiek. Dit is een commandant die tot op het bot is geraakt door de kritiek en hoe kan hij die anders weerspreken dan door op te stappen? Immers, de enige die de twijfel aan zijn militair advies en zijn integriteit zou kunnen wegnemen was zojuist afgetreden. Daarom heeft Middendorp de enige juiste beslissing genomen door ook op te stappen. Het siert hem dat hij op geen enkele manier schuld bij zijn adviseurs of ondergeschikten legt. Er is er slechts één verantwoordelijk. Daarmee geeft Middendorp nog één keer het voorbeeld voor en het vertrouwen aan zijn zo geliefde mannen en vrouwen. Door die verantwoordelijkheid zo duidelijk zelf te nemen en naar niemand anders dan zichzelf te wijzen, toont hij zich een groot commandant en geeft  hij alle ruimte aan zijn opvolger om de tekortkomingen die de Onderzoeksraad zo pijnlijk blootlegt te repareren.

Een belangrijke tekortkoming zit opgesloten in een van de aanbevelingen van de onderzoeksraad, dat de organisatiestructuur en -cultuur moeten veranderen, waarbij men open moet staan voor kritische signalen van medewerkers en voorvallen moet benutten om van te leren.[2] De OvV zal daarbij ook hebben gedacht aan het dodelijk schietincident in Ossendrecht, dat de raad eerder onderzocht.[3] Wat er ook zij van de oorzaken van dit en andere ongelukken, de buitenwereld wijst massaal naar de ‘can do-mentaliteit’, die een probleem vormt voor het veiligheidsbesef. Daar moeten we naar willen luisteren.

In een sterk hiërarchische organisatie met een duidelijke ‘niet-lullen-maar-poetsen-cultuur’ is het voor elk individu lastig om te zeggen: ‘is dit nu eigenlijk wel veilig wat we doen?’ Dat heeft niets te maken met jarenlange bezuinigingen, maar het is een intern probleem, waarvoor we de oplossing niet buiten de organisatie moeten zoeken of leggen. Waarom zijn we elke keer zo loyaal? En waarom  lijkt het alsof we ‘  ‘eigen verantwoordelijkheid’ ontlopen? Waarom grijpen we niet in als de munitie of de schietbaan niet voldoet? Is hier sprake van een doorgeschoten bedrijfscultuur, waardoor militairen minder kritisch zijn geworden: ‘Bek houden, want we hebben geen tijd om hier uitgebreid bij stil te staan. We staan nu midden in een crisis en die moet asap worden opgelost!’ Maar geldt dit ook voor elke situatie in vredestijd...? Zit er angst in de organisatie? Zo ja, waarom? Zijn het de carrièrekansen die op het spel staan? Of zijn er andere overwegingen?

De veiligheidskunde leert dat ongelukken en zeker die met fatale afloop zelden het gevolg zijn van één probleem. Uit vrijwel alle onderzoeken naar grote en fatale ongelukken blijkt dat deze het gevolg zijn van een opeenstapeling van fouten en gebreken. De veiligheid van complexe systemen vereist dat op verschillende punten controlemechanismen zijn aangebracht. Deze moeten voorkomen dat er binnen dat systeem iets fout gaat, met aan het eind mogelijk fatale gevolgen. Als één zo’n mechanisme faalt,  functioneert het systeem niet meer optimaal, maar werkt nog wel. Pas als meerdere controlemechanismen niet meer werken loopt de zaak in het honderd.

In organisaties waar mensen een belangrijk deel van het systeem uitmaken, vormen zij vaak de controlemechanismen. Om deze rol te kunnen spelen worden ze opgeleid en getraind en daarbij gestuurd en geholpen met procedures en regels. Bij Defensie zijn we er terecht trots op dat we op elk niveau goed opgeleide mensen (specialisten) hebben. Iedereen kan dan ook een bijdrage leveren aan de veiligheid door zijn of haar verantwoordelijkheid te nemen. De ultieme verantwoordelijkheid nam de CDS door op te stappen. Eenvoudigweg omdat hem niet anders meer te doen stond. Maar met zijn opstappen gaf hij het vertrouwen aan hen die achterbleven. Dat vertrouwen mogen wij niet beschamen. Laat een ieder op zijn eigen niveau en op zijn eigen manier zijn verantwoordelijkheid nemen: that’s what we can do!  

[1] Dagorder Commandant der Strijdkrachten, 2 oktober 2017.

[2] Persbericht OvV, 28 september 2017.

[3] OvV, Veilig oefenen. Lessen uit schietongeval Ossendrecht, juni 2017.