Voorvalonderzoek contraproductief?

Slechts weinig mensen komen hun bed uit met het idee ‘vandaag ga ik eens een ongeluk veroorzaken’.[1] Of zoals Rutger Bregman zou zeggen: de meeste mensen deugen en hebben de intentie het goede te doen.[2] Defensie streeft naar een fysiek en sociaal veilig werkklimaat. Desondanks heeft de organisatie soms toch te maken met zogezegde ongewenste uitkomsten in de vorm van fysieke en sociale voorvallen (bijvoorbeeld near misses, incidenten en ongelukken). Hierbij zijn nagenoeg altijd mensen betrokken, mensen die naar eer en geweten met de beste intentie hun werk doen. Bij voorvallen in een complexe en dynamische omgeving is echter niet langer sprake van een lineair causaal oorzaak-gevolgverband,[3] waardoor de oorzaak dus niet zomaar bij de betrokken mensen kan worden gevonden. Voorvallen vinden plaats in situaties waarin mensen gewoon hun werk doen zoals ze dat altijd doen en waarin diverse zaken, die op zichzelf staand geen voorval veroorzaken, zodanig met elkaar interacteren dat onverwachts een ongewenste uitkomst optreedt.[4] Dit gedachtegoed wordt binnen de veiligheidswetenschap aangeduid met de woorden ‘safety differently’[5] of ‘safety II’.[6] Dit artikel is vanuit dat paradigma geschreven.

Leonie Boskeljon-Horst en Maria Alta*

Bovenstaande betekent niet dat niet kan worden geleerd van voorvallen. Het onderzoeken van voorvallen biedt inzicht in de werking van de organisatie en in de omstandigheden waarin medewerkers hun werk moeten doen. Dit gebeurt ook binnen Defensie waar (ernstige) voorvallen worden onderzocht met de bedoeling ervan te leren.[7] Voorvalonderzoek richt zich expliciet niet op verwijtbaarheid of schuld.[8] Desalniettemin kunnen de medewerkers die betrokken zijn bij een voorval zich gedurende het voorvalonderzoek (be)schuldig(d) voelen waardoor voor hen de sociale veiligheid afneemt. En dat leidt tot de volgende vraag: als Defensie met voorvalonderzoek beoogt het lerend vermogen van de organisatie te versterken, wordt dit effect dan wel bereikt als betrokken medewerkers zich niet (meer) sociaal veilig voelen als gevolg van het voorvalonderzoek zelf?

Een Leopard-bergingstank wordt ingezet bij een treinongeluk. Voorvallen vinden plaats in situaties waarin mensen gewoon hun werk doen. Voorvalonderzoek richt zich expliciet niet op verwijtbaarheid of schuld. Foto MCD, Arnaud Roelofsz

Een onderzoekscriptie voor de Hogere Defensie Vorming geeft antwoord op deze vraag.[9] Dit artikel is een bewerking van en reflectie op deze scriptie. Hierna volgen relevante theoretische inzichten op het gebied van voorvalonderzoek en sociale veiligheid, gevolgd door de resultaten van het onderzoek, afgesloten met een analyse en conclusie.

Fysieke veiligheid en voorvalonderzoek

Na ruim 120 jaar onderzoek is veiligheid een omvangrijk wetenschappelijk domein. Een belangrijke bevinding uit het wetenschappelijk onderzoek is dat bij voorvallen de oorzaak vaak niet direct duidelijk is.[10] De behoefte mensen verantwoordelijk te houden voor hun gedrag en daarmee ook de uitkomst maakt de afgelopen 500 jaar deel uit van ons denken en is daarmee een normale menselijke reactie.[11] Hier geen opvolging aan geven voelt in eerste instantie onrechtvaardig.[12] Het is echter inmiddels duidelijk dat een voorval over het algemeen voorafgegaan wordt door normaal menselijk handelen.[13] Door het gehele systeem te onderzoeken waarin mensen werkzaam zijn, wordt duidelijk waarom mensen hebben gehandeld zoals ze dat hebben gedaan.[14]

Een voorval, en ook het daaropvolgend voorvalonderzoek, heeft een impact op de betrokken medewerkers. Een voorvalonderzoek dat zich richt op menselijk handelen alsof dit iets incidenteels is, in plaats van dit handelen te onderkennen als de normale gang van zaken, leidt al snel tot een gevoel niet begrepen te worden, schaamtegevoelens of zelfs beschuldiging.[15] Een onderzoeksteam dat zich richt op de processen en het systeem in algemene zin, verkleint de kans dat het menselijk handelen wordt veroordeeld.

Sociale veiligheid

Vanuit de Arbowet moet Defensie als werkgever zich niet alleen richten op fysieke, maar ook op sociale veiligheid. Defensie streeft een sociaal veilige werkomgeving na.[16] Sociale veiligheid, in het Engels psychological safety, kan worden omschreven als de overtuiging dat op de werkplek in alle veiligheid interpersoonlijke risico’s genomen kunnen worden.[17] Concreet betekent dit dat nieuwe en relevante ideeën vrij kunnen worden gedeeld, net zoals vragen en zorgen, dat collega’s elkaar vertrouwen en respecteren en dat het gevoel overheerst dat men eerlijk kan, en zelfs móet zijn. Sociale veiligheid is van belang voor fysieke veiligheid. Op een sociaal veilige werkplek zullen medewerkers melding maken van fysiek onveilige situaties, zodat deze kunnen worden opgelost en ervan kan worden geleerd.[18] Gebeurtenissen die een sociaal veilige werkomgeving onder druk zetten, hebben een negatief effect op de beleving van sociale veiligheid van de medewerkers. Een voorvalonderzoek dat als beschuldigend wordt ervaren kan een dergelijke gebeurtenis zijn.

Om een lerende organisatie te zijn, is naast sociale veiligheid nog een ander begrip van belang: accountability. Accountability gaat over het verantwoordelijk zijn voor je beslissingen en handelingen en erop voorbereid zijn deze uit te leggen als daarom wordt gevraagd.[19] De variabelen accountability en psychological safety zijn volgens Amy Edmondson wederzijds afhankelijk. Om accountable te kunnen zijn, is een sociaal veilige werkomgeving nodig. Als beide aanwezig zijn, ontstaat een situatie waarin geleerd kan worden (learning zone). Als een van beide of allebei afwezig zijn, leidt dit tot een situatie waarin men suboptimaal (comfort zone of anxiety zone) of niet leert (apathy zone). Figuur 1 maakt dit duidelijk.[20]

Figuur 1 Psychological safety in relatie tot accountability

Het meest wenselijk voor een organisatie, en dus ook voor Defensie, is de leerzone waarbij sprake is van een hoge mate van psychological safety en een hoge mate van accountability voor de prestaties. Aan de basis daarvan ligt vertrouwen van het individu in andere individuen en in de organisatie.[21]

Just culture

Het lerend vermogen van een organisatie wordt ook bepaald door de wijze waarop die organisatie reageert op ongewenste voorvallen. Door enerzijds de roep om individuele verantwoordelijkheid en anderzijds de behoefte maximale openheid en meldingsbereid te realiseren introduceerde James Reason in 1997 de term just culture. Just culture, oftewel ‘een rechtvaardige cultuur’, is een atmosfeer van vertrouwen die mensen aanmoedigt essentiële (veiligheids)informatie te delen en waarbij tegelijkertijd vooraf overeenstemming bestaat over wat acceptabel en onacceptabel handelen is.[22] Sidney Dekker en Hugh Breakey maken onderscheid tussen retributieve- en restauratieve rechtvaardigheid.[23] Retributieve rechtvaardigheid richt zich op het menselijk handelen dat is vertoond of nagelaten. Er wordt een balans gezocht door consequenties te stellen aan gedrag van betrokken medewerkers proportioneel aan de ontstane schade. Restauratieve rechtvaardigheid daarentegen richt zich op het herstel van de situatie en het helen van alle medewerkers die op de een of andere manier betrokken zijn bij het voorval. In dit geval wordt een balans gezocht door aan de hand van de schade vast te stellen wat mensen nodig hebben om dit voorval achter zich te kunnen laten. Restauratieve rechtvaardigheid nodigt uit tot het wegblijven bij verwijtbaarheid of schuld.[24] Door aandacht te hebben voor de behoeften van bij een voorval betrokken medewerkers en waardering te hebben voor de complexe context waarin zij werken, kan op een sociaal veiligere en tegelijk realistischere wijze worden geleerd van voorvallen.[25]

Binnen Defensie richt voorvalonderzoek zich niet op verwijtbaarheid of schuld, maar beoogt het een stimulerend effect op het leerproces.[26] Dit lijkt eerder aan te sluiten bij restauratieve dan bij retributieve rechtvaardigheid. De visitatiecommissie Defensie en Veiligheid benoemt in het eindrapport 2021 echter dat Defensie nog worstelt met het vinden van een balans tussen lerende onderzoeken en druk van buiten de organisatie om schuldigen aan te wijzen voor incidenten. De leer- en schuldvraag lopen door elkaar.[27] De visitatiecommissie adviseert daarbij de feiten te onderzoeken en zegt ‘Er moet ruimte zijn voor de conclusie dat geen redelijke maatregelen hadden kunnen voorkomen dat een incident plaatsvond’.[28]

Oefening van het Korps Mariniers. Fysieke veiligheid wordt vergroot doordat medewerkers hun zorgen uitspreken, daar hebben ze een sociaal veilige omgeving voor nodig. Foto MCD, Gerben van Es

De drie onderwerpen, fysieke veiligheid, sociale veiligheid en just culture zijn met elkaar verbonden. Fysieke veiligheid wordt vergroot doordat medewerkers hun zorgen uitspreken. Deze meldingsbereidheid wordt gewaarborgd door een sociaal veilige omgeving en een rechtvaardige reactie op ongewenste situaties.[29]

Het onderzoek

Het onderzoek naar de impact van voorvalonderzoek op de beleving van sociale veiligheid richtte zich op drie voorvalonderzoeken die zijn uitgevoerd door de in 2018 opgerichte Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) en waarvan de onderzoeksrapporten openbaar zijn. Binnen het onderzoek is een brug geslagen tussen fysieke en sociale veiligheid door te onderzoeken welk effect voorvalonderzoek naar fysieke veiligheidsincidenten heeft op de sociale veiligheid van betrokken medewerkers. Uitgangspunt is de veronderstelling dat de defensieorganisatie onveiliger wordt wanneer het voorvalonderzoek een negatieve invloed heeft op de ervaren sociale veiligheid. In geval van verminderde sociale veiligheid zullen medewerkers minder openheid van zaken geven en dus minder veiligheidsinformatie delen.[30]

Van drie voorvalonderzoeken zijn direct betrokken personen geïnterviewd over hun beleving van sociale veiligheid voor, tijdens en na het voorvalonderzoek. Uit de gespreksverslagen zijn 224 tekstfragmenten geselecteerd en gelabeld. Aan de hand daarvan is de sociale veiligheid voor, tijdens en na het voorvalonderzoek in kaart gebracht. Alle drie de voorvallen zijn tevens onderzocht door de Koninklijke Marechaussee (KMar) op strafrechtelijke aspecten. De gesprekken met betrekking tot het strafrechtelijk onderzoek vonden plaats vóór de gesprekken over het voorvallenonderzoek. Tijdens de interviews is stilgestaan bij de impact van het strafrechtelijk onderzoek. Samen met de geïnterviewden is gereflecteerd op de invloed van zowel het strafrechtelijk onderzoek als het voorvallenonderzoek om onderscheid te kunnen maken en de resultaten met betrekking tot sociale veiligheid te kunnen relateren aan het voorvallenonderzoek.

Beleving van sociale veiligheid voor het voorvalonderzoek

In de fase voor het ongeval voelden alle betrokkenen zich sociaal veilig. Zij geven zonder uitzondering aan zich prettig te voelen en met plezier naar het werk te gaan. Betrokkenen spreken vertrouwen uit naar zichzelf, naar collega’s en naar de eenheid. Ook blijkt dat zij zich accountable voelen voor hun taak. De werkomgeving voorafgaand aan het ongeval wordt als sociaal veilig ervaren. Figuur 2 geeft aan welke woorden de betrokkenen het meest hebben gebruikt om hun gevoel uit te drukken.[31]

Figuur 2 Wordcloud van de meest gebruikte woorden VOOR het voorvalonderzoek

Beleving van sociale veiligheid tijdens het voorvalonderzoek

Na het ongeval verandert de situatie. Tijdens het proces van voorvalonderzoek, variërend per onderzoek tussen de 14 en 28 maanden, zijn er twijfels en het gevoel van sociale veiligheid neemt af. Maar niet in alle gevallen direct, want sommige betrokkenen laten weten zich in eerste instantie sociaal veilig te voelen en voelen zich pas op een later moment minder veilig of onveilig. In alle gevallen is op enig moment sprake van een verminderd gevoel van sociale veiligheid.

Alle betrokkenen geven aan gedurende het voorvalonderzoek ten minste één keer te twijfelen over de wijze waarop ze zelf hebben gehandeld ten tijde van het voorval zelf. Ze stellen zichzelf vragen als: Heb ik het wel goed gedaan? Had ik iets anders moeten doen? Aangaande de ervaringen met het voorvalonderzoek zelf wordt het volgende onderscheid gemaakt:

• Gevoel over het proces. Betrokkenen vinden het belangrijk om tijdens het proces geïnformeerd te blijven over de voortgang en de volgende processtappen. Het niet vervullen van deze behoefte vergroot de kans op een verminderd gevoel van sociale veiligheid.
• Gevoel over de procedure. Betrokkenen spreken hier bijvoorbeeld uit hoe zij de werkwijze rondom het interview en de verslaglegging hebben ervaren. Zo heeft een enkele betrokkene ervaring met het onvoldoende nakomen van afspraken.
• Gevoel over het onderzoeksteam. Enkele betrokkenen geven aan dat zij zich beschuldigd voelden door de opstelling van het onderzoeksteam en de gehanteerde gesprekstechnieken. Dit had effect op het vertrouwen van de respondent ‘in het systeem’.
• Gevoel over het rapport. Meerdere betrokkenen zijn niet tevreden over het rapport. Een verminderd gevoel van sociale veiligheid ontstaat om redenen als geen mogelijkheid tot meelezen, teleurstelling over de keuzes op inhoud en specifiek woordgebruik.

Nagenoeg alle betrokkenen hebben op enig moment te maken met twijfel, onzekerheid en/of stress voortkomend uit de ervaring met het voorvalonderzoek. Dit heeft een negatief effect op de beleving van sociale veiligheid.

Figuur 3 Wordcloud van de meest gebruikte woorden TIJDENS het voorvalonderzoek

Beleving van sociale veiligheid na het voorvalonderzoek

Het voorvalonderzoek eindigt met het verschijnen van het definitieve onderzoeksrapport. De ervaringen na afloop van het proces van voorvalonderzoek zijn wisselend. Betrokkenen geven aan nog steeds vertrouwen te hebben in zichzelf, in de collega’s en de eenheid. Meerdere betrokkenen geven aan minder vertrouwen te hebben in ‘het systeem’ omdat ze zijn geraakt door het voorvalonderzoek. Daarnaast geven meerdere betrokkenen aan enig wantrouwen of bezorgdheid over te houden aan de ervaring met het voorvalonderzoek. Desondanks voelen de mensen zich verantwoordelijk voor hun taak en onderkennen zij het belang van voorvalonderzoek. Ook moet gezegd worden dat bij de meeste betrokkenen weer ruimte ontstaat voor enthousiasme en plezier naarmate de tijd verstrijkt.

Figuur 4 Wordcloud van de meest gebruikte woorden NA het voorvalonderzoek

Ter illustratie is in Figuur 5 de lijst met alle gelabelde tekstfragmenten uit het onderzoek opgenomen.

De resultaten laten zien dat voorvalonderzoek effect heeft op de beleving van sociale veiligheid. Figuur 5 laat zien dat betrokkenen zich vooraf sociaal veilig voelden (groen). Tijdens het proces van voorvalonderzoek ontstaan daarnaast gevoelens van twijfel (geel) en onveiligheid (rood). De ervaringen wisselen per voorvalonderzoek. De fase na het voorvalonderzoek laat zien dat het merendeel van de betrokkenen niet terugkeert naar het oude niveau van beleving van sociale veiligheid.

Figuur 5 Gelabelde tekstfragmenten en waardering van sociale veiligheid voor, tijdens en na het voorvalonderzoek

Alle betrokkenen voelden zich accountable gedurende het gehele proces van voorvalonderzoek. Zij die tijdens het voorvalonderzoek een verminderd gevoel van sociale veiligheid ervaren, verliezen ook een deel van hun vertrouwen in het collectief, in het systeem. Als in mindere mate sprake is van sociale veiligheid en in meerdere mate van accountability, neigt dit tot suboptimaal leren in de anxiety zone (Figuur 6).

Figuur 6 De positie van Defensie in het model van Edmondson op basis van het onderzoek (Een verminderd gevoel van sociale veiligheid heeft effect op leren)

Analyse

Het onderzoek maakt zichtbaar dat sociale veiligheid, wanneer negatief beïnvloed door voorvalonderzoek, slechts beperkt herstelt, zelfs als het onderzoek al enige tijd geleden heeft plaatsgevonden. De onderzochte voorvallen vonden plaats in 2018, 2019 en 2020; het HDV-onderzoek in 2022. De oorzaak voor het afnemen van sociale veiligheid en vertrouwen in de organisatie (‘het systeem’) wordt gevonden in het normatieve aspect in het voorvalonderzoek. Hoewel de drie rapporten, zoals elk voorvalonderzoeksrapport binnen Defensie, aangeven dat het doel niet is om verwijtbaarheid of schuld vast te stellen,[32] wordt met de rapporten wel een oordeel uitgesproken of betrokkenen juist of onjuist hebben gehandeld. Hierbij wordt vaak de regelgeving als leidraad genomen. Zo stelt een van de onderzoeksrapporten: ‘In de keten van gebeurtenissen voorafgaand aan het ongeval […] mogelijk bijgedragen aan het ontstaan van het ongeval. Dit zijn:

• Een verminderd omgevingsbewustzijn van de cockpitbemanning, mogelijk veroorzaakt door target fixation;
• Een beperkt risicobewustzijn van de cockpitbemanning, mogelijk veroorzaakt door complacency;

[…] Crew Resource Management (CRM) had hier een corrigerende rol kunnen spelen. […] De cockpitbemanning hield zich bij de standaard operaties gedurende de vlucht aan de voorgeschreven procedures en checklists […]. Toen in het laatste circuit werd afgeweken van de standaard, bleef communicatie echter achterwege.’[33]

In dit geval wordt niet alleen de afwijking met regelgeving als veroorzakende factor gezien, maar ook het ‘falen’ van de crew door een verminderd omgevings- en risicobewustzijn. Een verklaring, voortkomend uit de complexiteit en dynamiek van hoogrisicowerk[34] ontbreekt echter. Omdat bewijs ontbreekt, twee crewleden hebben dit ongeval helaas niet overleefd, en tevens niet duidelijk wordt gemaakt wanneer wél sprake is van voldoende omgevings- en risicobewustzijn, is dit geen feitelijke vaststelling maar een ongefundeerd oordeel.

‘Oordelen’ past niet bij een voorvalonderzoek zoals Defensie dat beoogt. Foto Rijksoverheid

Een ander onderzoeksrapport stelt: ‘Het gebruik van de checklist is niet vrijblijvend. […] Wel geeft de checklist de vlieger de mogelijkheid af te wijken van procedures, als hij dat onder de omstandigheden noodzakelijk acht om het probleem te verhelpen of onder controle te houden. […] is van mening dat het drukke luchtverkeer en het drukke radioverkeer geen, althans onvoldoende aanleiding waren om van de procedure bij het verlies van oliedruk af te wijken en de EPU niet te activeren.’[35]

Een verschil tussen de wijze waarop het werk wordt gedaan en de wijze waarop dit werk staat beschreven, wordt hiermee causaal gerelateerd aan het voorval. Voor betrokken medewerkers, die doorgaans dagelijks worden geconfronteerd met een mismatch tussen regelgeving en praktijk, voelt een dergelijk oordeel als oneerlijk. Dit heeft een negatieve impact op de ervaren just culture. Zo zegt een respondent in het onderzoek: ‘Het rapport viel rauw op mijn dank. Ik werd aangerekend op handelingen die ieder ander in die situatie ook zou hebben gedaan.’[36]

Ze voelen zich als professional niet erkend. Professionals die op basis van deskundigheid in hun werk afwegingen maken in hoeverre regelgeving wel of niet moet worden gevolgd gegeven de context,[37] complexiteit en dynamiek van dat moment.[38] De nuance van expertise, professionele overwegingen en complexiteit neemt af in voorvalonderzoeken met een normatief karakter, met als gevolg dat de sociale veiligheid eveneens afneemt. De twijfel die tijdens het voorvalonderzoek ontstaat bij betrokkenen over het eigen handelen en de ervaring beoordeeld te worden, laten zien dat ook de just culture negatief wordt beïnvloed. Men ervaart niet rechtvaardig te worden behandeld. ‘Ik heb het concept rapport gelezen. Dit bracht allerlei emoties met zich mee. Ik was teleurgesteld over bepaalde tekstdelen die niet helemaal klopten of waar onnodig lading door ontstond.’[39]

Bovenstaande geldt voor ieder voorvalonderzoek binnen Defensie: een normatief aspect onder het mom van leren zal leiden tot een gevoel van sociale onveiligheid.[40] In dit artikel zijn enkel rapporten geanalyseerd die openbaar toegankelijk zijn. Voorvalrapporten van de vier krijgsmachtdelen laten zien dat ook hier regelmatig sprake is van een normatief onderzoek.

Niet alleen binnen het wetenschappelijke domein van voorvallenonderzoek, maar ook binnen Defensie zelf past oordelen niet bij het doen van dergelijk onderzoek.[41] Dat is voorbehouden aan strafrechtelijke, tuchtrechtelijke, bestuursrechtelijke of persoonsgerichte onderzoeken, waarbij bij aanvang duidelijk is dat een oordeel geveld zal worden over de situatie en het menselijk handelen daarin. Desalniettemin accepteert de defensieorganisatie niet alleen de normatieve wijze van het doen van voorvalonderzoek, ze stimuleert dit ook en houdt zo het fenomeen in stand. Zo stelt de beleidsreactie inzake een van de rapporten: ‘[…] deze vorm van voorvallenonderzoek draagt […] bij aan het versterken van het lerende effect van Defensie. Ik ben […] dankbaar voor het duidelijke onderzoek en de aanbevelingen.’[42] En in de beleidsreactie van een van de andere rapporten: ‘[…] adviseert het bevorderen van het gebruik van de standaardcommunicatie in de luchtvaart, zoals ook vastgelegd in het Luchtverkeersvoorschrift van de Koninklijke Luchtmacht. […] Defensie omarmt dit advies.’[43]

Het aspect leren, of in geval van voorvalonderzoek mogelijk gebrek aan leren, is daarmee een veel bredere verantwoordelijkheid dan die van de verschillende onderzoekscommissies binnen Defensie. Om te kunnen leren is een non-normatief voorvalonderzoek van belang.[44] Onderzoek dat de expertise van uitvoerenden erkent en waarbij men op zoek gaat naar rationele afwegingen voorafgaand aan het handelen van uitvoerenden. En waarbij de complexiteit en dynamiek van een werkplek en taken de focus is, niet het menselijk handelen. Sidney Dekker wees ons er op dat we tenslotte al sinds 1947 weten dat het menselijk handelen een logisch gevolg is van de context waarin mensen zich bevinden.[45]

Als Defensie serieus is waar het gaat om fysieke en sociale veiligheid, just culture en leren, dan zullen we actief moeten kiezen voor het anders aanpakken van voorvalonderzoeken. Het model van Edmondson[46] laat duidelijk zien dat leren niet enkel een verantwoordelijkheid is van de medewerkers op de werkvloer. Zoals medewerkers zich accountable moeten voelen om te kunnen leren in hun werksituatie, moet Defensie als organisatie zich accountable voelen voor de wijze waarop ze haar onderzoeksproces inricht en in stand houdt. Het is de vraag of Defensie de verleiding en druk kan weerstaan om vast te houden aan de tegenstrijdigheid tussen wat ze zegt (niet oordelen) en doet (wel oordelen).[47] Een succesvol voorbeeld waarin dit wel is gelukt betreft de U.S. Forest Service die zich met voorvalonderzoek richt op de context waarin medewerkers zich bevinden en het oordelen actief afwijzen. Het enige wat hiervoor nodig bleek te zijn, was het aanpassen van de doctrine waarin voorschrijvende regels werden omgezet naar guidelines. Met deze richtlijnen wordt de expertise van professionals erkend.[48]

Conclusie

Uit het HDV-onderzoek blijkt dat betrokkenen zich tijdens het proces van voorvalonderzoek op een of meerdere momenten minder sociaal veilig hebben gevoeld in vergelijking met hoe zij zich voelden voor het ongeval. De reden hiervoor is het normatieve aspect in het voorvalonderzoek.

Het negatieve effect van voorvalonderzoek op de beleving van sociale veiligheid zet leerkansen onder druk. Daarnaast is sprake van een negatieve invloed op de ervaren just culture. Daar waar voorvalonderzoek de bedoeling heeft de organisatie (fysiek) veiliger te maken, wordt met het afnemen van de sociale veiligheid en just culture de organisatie juist (fysiek) onveiliger. Daardoor neemt de kans op veiligheidsmeldingen af; men wil immers liever niet nogmaals betrokken zijn bij een voorvalonderzoek. Dit kan betekenen dat de organisatie meer gesloten en reactiever wordt.

Het negatieve effect van voorvalonderzoek op de beleving van sociale veiligheid zet leerkansen onder druk. Foto MCD, Louis Meulstee

Waar het voorvalonderzoek het leren als doel heeft, snijdt de organisatie zichzelf in de vingers als dit leidt tot sociale onveiligheid. Je zou zelfs kunnen zeggen dat voorvalonderzoekers op die manier in hun eigen werk voorzien: een verminderde sociale veiligheid leidt tot minder openheid waardoor de kans op fysieke voorvallen toeneemt, die weer onderzocht worden. In het slechtste geval ontstaat zo een steeds sterker wordende vicieuze cirkel. Sociale veiligheid, just culture en leren zijn keuzes, zoals de U.S. Forest Service laat zien. De vraag is of wij als Defensie die keuze actief (zullen) maken. Of zoals Sidney Dekker het al stelde: ‘Is it 1947 yet?’[49]

Aanbevelingen

Om een daadwerkelijk lerende organisatie te zijn, is het van belang naast de investering in fysieke veiligheid ook te investeren in zowel sociale veiligheid als just culture; sociale veiligheid tijdens de dagelijkse werkzaamheden en just culture als reactie op een voorval en als insteek voor het voorvalonderzoek. Door fysieke en sociale veiligheid en just culture nadrukkelijker te verbinden, wordt het lerend vermogen van de organisatie versterkt.

Concreet betekent dit voor voorvalonderzoek:

• uitgaan van de intentie dat mensen naar eer en geweten handelen;
• menselijk handelen verklaren vanuit een systeemperspectief, niet als iets op zichzelf staand;
• voorvalonderzoek non-normatief insteken;
• niet over, maar namens betrokkenen, vanuit hun perspectief, het gesprek met de organisatie voeren via een onderzoeksrapport.